1. Mỗi người bệnh bắt đầu điều tr�?lao cần được tư vấn v�?AE trước và trong quá trình điều tr�?lao.
2. Mỗi người bệnh bắt đầu điều tr�?lao cần được đánh giá các yếu t�?có th�?làm tăng nguy cơ xảy ra AE bằng cách theo dõi đều đặn đ�?ch�?động nhận biết và quản lý các AE này.
3. Mỗi người bệnh bắt đầu điều tr�?bệnh lao, khi gặp AE, cần được đánh giá cẩn thận và xem xét phản ứng d�?ứng hoặc quá mẫn có th�?xảy ra.
4. Mỗi người bệnh bắt đầu điều tr�?bệnh lao cần được chăm sóc thích hợp đ�?giảm thiểu bệnh tật và t�?vong liên quan đến AE.
5. Mỗi người bệnh bắt đầu điều tr�?bệnh lao cần được bắt đầu lại dùng thuốc tr�?lao sau khi gặp AE nghiêm trọng theo một quy trình chuẩn hóa bao gồm chương trình giám sát an toàn thuốc ch�?động
6. Nhân viên y t�?cần được đào tạo v�?AE bao gồm cách tư vấn cho người đang điều tr�?lao, cũng như giám sát và quản lý AE ch�?động.
7. Cần ch�?động giám sát và báo cáo AE cho tất c�?các loại thuốc mới và phác đ�?điều tr�?lao mới.
8. Những l�?hổng kiến thức xác định t�?việc theo dõi AE ch�?động cần được giải quyết một cách có h�?thống thông qua nghiên cứu lâm sàng.

Trong phạm vi của bài viết này, tiêu chuẩn 2 s�?được mô t�?chi tiết, các tiêu chuẩn còn lại s�?được đ�?cập c�?th�?�?các bài viết khác.

TIÊU CHUẨN 2

Mỗi người bệnh bắt đầu điều tr�?lao cần được đánh giá các yếu t�?có th�?làm tăng nguy cơ xảy ra AE bằng cách theo dõi đều đặn đ�?ch�?động nhận biết và quản lý các AE này.

Các đặc điểm v�?nhân khẩu, y t�? xã hội và hành vi có liên quan với s�?tăng nguy cơ gặp AE trong quá trình điều tr�?lao (Bảng 1). Đánh giá lâm sàng trước khi điều tr�?nên bao gồm đánh giá các yếu t�?nguy cơ này. Khi phát hiện một yếu t�?nguy cơ, bác sĩ lâm sàng cần tối ưu hóa việc quản lý (ví d�? dinh dưỡng, kiểm soát bệnh tiểu đường) và theo dõi chặt ch�?thường xuyên hơn.

Các xét nghiệm cơ bản (trước khi bắt đầu điều tr�? có th�?xác định thêm các yếu t�?nguy cơ và cung cấp một bảng tham chiếu giúp nhận biết những thay đổi mới xảy ra trong quá trình điều tr�? Tất c�?người bệnh lao nên được kiểm tra HIV. Các xét nghiệm cơ bản khác được khuyến cáo nếu kh�?thi và/hoặc có ch�?định lâm sàng bao gồm xét nghiệm chức năng gan (LFT), chức năng thận (Scr), công thức máu và xét nghiệm mang thai nếu liên quan. Xét nghiệm vi rút viêm gan B (HBV) và vi rút viêm gan C (HCV) nên được thực hiện nếu có yếu t�?nguy cơ dịch t�?hoặc suy giảm LFT nền.

Bảng 1. Các yếu t�?nguy cơ gặp AE trong quá trình điều tr�?lao

Ảnh hưởng của dược di truyền học (cấu trúc gen của cá th�?ảnh hưởng đến đáp ứng với thuốc điều tr�? thì khó đánh giá hơn. Những biến đổi (đa hình) trong gen N-acetyltransferase 2 (NAT2) chịu trách nhiệm cho quá trình chuyển hóa isoniazid có liên quan đáng k�?đến kh�?năng b�?viêm gan do thuốc điều tr�?lao. Một th�?nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy nguy cơ tổn thương gan do thuốc gây ra bởi isoniazid có th�?giảm xuống �?người acetyl hóa chậm bằng cách giảm liều xuống còn 2,5 mg/kg/ngày mà không gặp thất bại điều tr�?sớm.

Trong một s�?trường hợp khi AE không th�?được phát hiện hoặc báo cáo đáng tin cậy, có th�?cần thay th�?bằng một thuốc khác. Ví d�? trong trường hợp giảm th�?lực hoặc mù màu, bác sĩ có th�?quyết định không dùng ethambutol và/hoặc linezolid, do nguy cơ gây bệnh thần kinh th�?giác.

Việc phát triển các hoạt động dịch v�?giúp tiếp cận kịp thời với đánh giá y t�?là rất quan trọng. Đánh giá các triệu chứng mới phải luôn bao gồm xem xét và đánh giá các nguyên nhân khác, ví d�?như viêm gan vi rút trong trường hợp viêm gan. Xét nghiệm cận lâm sàng định k�?có th�?giúp xác định sớm các AE mặc dù chưa có đánh giá v�?chi phí-hiệu qu�? Lặp lại xét nghiệm cận lâm sàng có th�?cần thiết trong giai đoạn điều tr�?tấn công (khi AE xảy ra nhiều nhất) và quan trọng nếu các kết qu�?xét nghiệm ban đầu bất thường, khi có yếu t�?nguy cơ (ví d�? bệnh gan hoặc bệnh thận/gan, thuốc dùng đồng thời), mang thai/hậu sản giai đoạn sớm, điều tr�?liên tục với pyrazinamid (ngoài giai đoạn tấn công) hoặc bất k�?lúc nào nếu nghi ng�?AE (Bảng 2).

Khi đánh giá AE, cần chú ý nhận biết các phản ứng có th�?gây bệnh tật và có th�?cần ngừng thuốc, tùy theo từng trường hợp dựa trên các bệnh mắc kèm và mức đ�?nghiêm trọng của bệnh lao. S�?dụng thuốc điều tr�?lao hàng 1 có liên quan đến tăng men gan �?khoảng 20% người bệnh, nhưng t�?giới hạn trong vài ngày đến vài tuần mà không cần thay đổi điều tr�? Tất c�?các thuốc điều tr�?lao đều có liên quan đến việc gây tổn thương gan ngoại tr�?EMB. Nên ngừng điều tr�?nếu tăng men gan trên 5 lần giới hạn trên mức bình thường (ULN) hoặc 3 lần ULN khi có triệu chứng gợi ý độc tính gan (ví d�? buồn nôn, nôn mửa).

Điều tr�?bằng các rifamycin có liên quan đến việc tăng nồng đ�?phosphatase kiềm và bilirubin nhưng không gây hậu qu�?bất lợi. Do đó, nên tiếp tục điều tr�?nếu transaminase vẫn �?dưới ngưỡng này. �?những người mắc bệnh lao kê/lan tỏa, thường xuyên quan sát thấy tăng transaminase, có th�?xuất hiện trước và cải thiện sau khi điều tr�? Quyết định ngưng điều tr�?do rối loạn LFT nên xem xét đến những kh�?năng này, cũng như kh�?năng điều tr�?tr�?nên tồi t�?hơn do các phản ứng nghịch lý.

Bảng 2. Đánh giá và giám sát AE thông qua chương trình giám sát an toàn thuốc ch�?động*.

Lược dịch:

Singh KP, Carvalho ACC, Centis R, et al. Clinical standards for the management of adverse effects during treatment for TB. Int J Tuberc Lung Dis. 2023;27(7):506-519. doi:10.5588/ijtld.23.0078

Bài viết TIÊU CHUẨN LÂM SÀNG VỀ QUẢN LÝ BIẾN C�?BẤT LỢI TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TR�?LAO đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.

• MDR: multidrug-resistant
• XDR: extensively drug-resistant
• RR: rifampicin resistant

Theo WHO, năm 2021 trên th�?giới có khoảng 10,6 triệu người mắc bệnh lao và có đến 1,6 triệu người t�?vong do bệnh lý này. Bên cạnh đó, có khoảng 450.000 người mắc lao kháng thuốc mới vào năm 2021. Trong đó, Việt Nam là một trong s�?30 quốc gia có gánh nặng lao kháng thuốc cao nhất th�?giới [1].

Theo hướng dẫn “Điều tr�?lao kháng thuốc�?của B�?Y t�?năm 2021, đối với những người bệnh có vi khuẩn lao kháng rifampicin hoặc MDR, phác đ�?điều tr�?thường bao gồm 5 thuốc hoặc hơn, với thời gian điều tr�?có th�?kéo dài lên đến 20 tháng [2]. S�?lượng thuốc lớn và thời gian điều tr�?kéo dài có th�?là một gánh nặng đối với người bệnh. Trong hướng dẫn điều tr�?lao kháng thuốc của WHO cập nhật năm 2022, phác đ�?BPaLM (bedaquilin, pretomanid, linezolid và moxifloxacin) hoặc BPaL (bedaquilin, pretomanid và linezolid) được khuyến cáo cho những người bệnh lao (lao phổi và lao ngoài phổi ngoại tr�?lao liên quan đến thần kinh trung ương, lao xương khớp và lao kê) nhiễm MDR/RR-TB hoặc pre-XDR-TB (khuyến cáo có điều kiện, mức đ�?bằng chứng rất thấp) [3]. Phác đ�?này đã rút ngắn thời gian điều tr�?xuống còn 6 tháng. Khuyến cáo của WHO dựa trên th�?nghiệm ZeNIX và TB-PRACTECAL.

Năm 2020, th�?nghiệm Nix-TB đã cho thấy phác đ�?BPaL có t�?l�?điều tr�?thành công là 90% đối với người bệnh XDR-TB hoặc MDR-TB (không đáp ứng điều tr�?hoặc ngưng s�?dụng phác đ�?hàng hai do tác dụng ph�? [4]. Tuy nhiên, với ch�?đ�?liều linezolid 1200 mg/ngày, tất c�?người bệnh đều gặp phải ít nhất một biến c�?bất lợi trong quá trình điều tr�? Trong đó, bệnh lý thần kinh ngoại biên (81%) và suy tủy (48%) là biến c�?thường gặp nhất. Do đó, th�?nghiệm ZeNIX được thực hiện đ�?đánh giá hiệu qu�?và an toàn của phác đ�?BPaL với các ch�?đ�?liều linezolid khác nhau [5]. Kết qu�?của nghiên cứu ủng h�?việc s�?dụng linezolid liều 600 mg kéo dài 26 tuần, độc tính trên thần kinh ngoại biên và suy tủy ch�?xuất hiện lần lượt với t�?l�?24% và 2% nhưng hiệu qu�?vẫn duy trì �?mức 91% �?nhóm người bệnh này. Bên cạnh đó, một th�?nghiệm khác (TB-PRACTECAL) cũng s�?dụng mức liều linezolid 600 mg/ngày cho 16 tuần, sau đó 300 mg/ngày cho 8 tuần còn lại đ�?đánh giá hiệu qu�?của các phác đ�?có chứa bedaquilin, pretomanid, linezolid [6]. Dựa vào các nghiên cứu trên, liều linezolid đã được cập nhật t�?1200 mg/ngày thành 600 mg/ngày trong khuyến cáo của CDC, WHO.

Tuy nhiên, liều đồng nhất giữa các người bệnh có th�?không phải là cách tiếp cận hiệu qu�?và an toàn nhất đ�?tối đa hóa điều tr�? Do đó, đ�?đánh giá hiệu qu�?của phác đ�?trong thực t�?lâm sàng tại M�?với liều linezolid được điều chỉnh theo TDM và giám sát lâm sàng, một nhóm nghiên cứu đa trung tâm đã tổng hợp d�?liệu hồi cứu t�?những người bệnh được chẩn đoán lao kháng hoặc không dung nạp rifampicin và được điều tr�?với phác đ�?BPaL t�?tháng 8/2019 đến 4/2022 [7]. Kết qu�?nghiên cứu được trình bày trong hình.

Kết luận:

Phác đ�?BPaL đã rút ngắn thời gian điều tr�?của những người bệnh nhiễm lao đa kháng còn 6 tháng. Bên cạnh đó, cá th�?hóa liều dùng của linezolid bằng cách theo dõi nồng đ�?thuốc và theo dõi lâm sàng có th�?nâng cao an toàn và t�?l�?hoàn tất điều tr�?của phác đ�?này. Mặc dù việc tiếp cận định lượng nồng đ�?linezolid trong máu còn khó khăn �?Việt Nam, tuy nhiên các nghiên cứu trên cho thấy phác đô BPaL có nhiều tiềm năng to lớn trong việc áp dụng vào thực t�?lâm sàng tại Việt Nam.

Tài liệu tham khảo:

[1] World Health Organization (2022). “Global Tuberculosis Report 2022�?

[2] B�?Y t�?(2021). “Cập nhật hướng dẫn điều tr�?bệnh lao kháng thuốc�? Quyết định 2760/QĐ-BYT ngày 03 tháng 06 năm 2021, Hà Nội.

[3] World Health Organization (2022). WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 4: treatment – drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update.

[4] Conradie F, et al. Nix-TB Trial Team. “Treatment of Highly Drug-Resistant Pulmonary Tuberculosis.�?N Engl J Med (2020); 382(10):893-902. doi: 10.1056/NEJMoa1901814.

[5] Conradie F, et al. ZeNix Trial Team. “Bedaquiline-Pretomanid-Linezolid Regimens for Drug-Resistant Tuberculosis.�?N Engl J Med (2022); 387(9):810-823. doi: 10.1056/NEJMoa2119430.

[6] Berry, Catherine, et al. “TB-PRACTECAL: study protocol for a randomised, controlled, open-label, phase II–III trial to evaluate the safety and efficacy of regimens containing bedaquiline and pretomanid for the treatment of adult patients with pulmonary multidrug-resistant tuberculosis.” Trials 23.1 (2022): 484.

[7] Haley, Connie A., et al. “Implementation of BPaL in the United States: Experience using a novel all-oral treatment regimen for treatment of rifampin-resistant or rifampin-intolerant TB disease.” Clinical Infectious Diseases (2023): ciad312.

Bài viết BPAL �?PHÁC Đ�?4 THUỐC ĐƯỜNG UỐNG TRONG ĐIỀU TR�?LAO KHÁNG THUỐC đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.

Kéo dài QT

Khoảng QT kéo dài (QT prolongation) là một rối loạn tái cực cơ tim đặc trưng bởi s�?kéo dài khoảng QT trên điện tâm đ�?[1]. Khoảng QT s�?thay đổi theo đ�?tuổi. Trước tuổi dậy thì, khoảng QT được coi kéo dài khi > 460 ms[1]. Đối với người lớn, khoảng QT > 450 ms đối với nam và > 460 ms đối với n�?được xem là kéo dài[15]. Khoảng QT kéo dài có rất nhiều nguyên nhân khác nhau, có th�?do bẩm sinh �?kéo dài QT bẩm sinh hoặc do hậu qu�?của việc dùng thuốc, rối loạn điện giải, rối loạn ăn uống, bệnh động mạch vành và nhịp tim chậm �?kéo dài QT mắc phải. Khoảng QT > 500 ms liên quan đến nguy cơ xoắn đỉnh tăng t�?2 �?3 lần [2].

Xoắn đỉnh

Xoắn đỉnh (Torsades de Pointes �?TdP) là một loại nhịp nhanh thất đa hình đặc trưng bởi s�?thay đổi dần dần v�?biên đ�?và xoắn của phức hợp QRS xung quanh đường đẳng điện trên điện tâm đồ [3]. Năm 1966, bác sĩ Francois Dessertenne lần đầu mô t�?xoắn đỉnh là những nhịp thất dao động như sợi tóc xoắn trên điện tâm đồ [4]. Hiện tượng này được cho có liên quan đến s�?kéo dài QT. Nhịp rối loạn có th�?t�?giới hạn hoặc tiến triển thành rung thất. Nếu xoắn đỉnh nhanh hoặc kéo dài có th�?dẫn đến rung thất và đột t�?do tim. Khoảng 50% người bệnh xoắn đỉnh không có triệu chứng, 10% người bệnh t�?vong do tim.

Biểu hiện xoắn đỉnh có th�?bao gồm:

• Ngất, đánh trống ngực và chóng mặt.
• H�?huyết áp, mạch nhanh và mất ý thức.
• Điện tâm đ�?là tối quan trọng trong chẩn đoán. Phát hiện đặc trưng là s�?xoắn các phức hợp QRS xung quanh đường đẳng điện.

Hình 1. Xoắn đỉnh trên điện tâm đ�?/span>

Yếu t�?nguy cơ xoắn đỉnh/kéo dài khoảng QT được liệt kê trong bảng 1 [2]

2. Một s�?nhóm thuốc có nguy cơ xoắn đỉnh

Bảng 2. Một s�?nhóm thuốc có kh�?năng gây xoắn đỉnh/kéo dài khoảng QT [2], [5], [6]

Mặc dù các thuốc gây kéo dài khoảng QT hoặc xoắn đỉnh rất đa dạng, trong phạm vi bài viết này, chúng tôi ch�?phân tích chi tiết đối với các thuốc được s�?dụng ph�?biến tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Chuyên khoa Lao và Bệnh phổi.

Trong các fluoroquinolon, moxifloxacin được cho có kh�?năng cao nhất gây ra kéo dài khoảng QT, rối loạn nhịp tim và t�?vong do tim mạch theo sau đó là levofloxacin và ciprofloxacin [7]. Sparfloxacin, grepafloxacin, gatifloxacin đều liên quan chặt ch�?với s�?kéo dài QT, tuy nhiên các thuốc này đã được rút hoặc xuất hiện hạn ch�?trên th�?trường. Kháng sinh nhóm macrolid, cũng được cho là có liên quan tới kéo dài khoảng QT [8]. Phân tích d�?liệu H�?thống báo cáo s�?kiện bất lợi của FDA (FAERS) v�?các trường hợp xoắn đỉnh/kéo dài khoảng QT, macrolid có t�?l�?odd báo cáo sau hiệu chỉnh (adjusted ROR) cao nhất – 13.02, trong đó cao nhất là azithromycin 19.78 và thấp nhất �?clarithormycin 9.03 [9]. Một phân tích gộp v�?mối liên h�?giữa macrolid và nguy cơ tim mạch cho thấy nhóm macrolid có liên quan đến việc tăng đáng k�?nguy cơ rối loạn nhịp thất hoặc đột t�?do tim [10]. Các phân tích dưới nhóm còn ch�?ra azithromycin làm tăng đáng k�?nguy cơ loạn nhịp thất hoặc đột t�?do tim (RR 1.53; CI 95% 1.19 �?1.97), tương t�?với clarithromycin (RR 1.52; CI 95% 1.07 �?2.16), không tìm thấy mối liên h�?này �?roxithromycin và erythromycin. Ngoài ra, phân tích v�?thời gian dùng macrolid, nguy cơ rối loạn nhịp và đột t�?do tim cao nhất khi người bệnh đang s�?dụng thuốc (RR 1.71; CI 95% 1.48 �?1.99; P < 0.001) và giảm dần khi dừng thuốc 1 tháng (RR 1.25; CI 95% 1.09 �?1.44; P = 0.001) hoặc 1 năm (RR 1.08; CI 95% 0.93 �?1.24; P = 0.15).

Biểu đ�?1.  T�?l�?báo cáo các trường hợp kéo dài QT/xoắn đỉnh theo FAERS

Bedaquilin, thuốc kháng lao hàng 2, có kh�?năng kéo dài khoảng QT. Một nghiên cứu trên 105 người bệnh s�?dụng bedaquilin, khoảng QT kéo dài có ý nghĩa lâm sàng được quan sát thấy �?37.1% người bệnh, 15.2% người tham gia phải dừng bedaquilin tạm thời và dừng vĩnh viễn �?6.7% đối tượng. Có 7 trường hợp t�?vong (6.7%) trong quá trình điều trị [11]. Một nghiên cứu hồi cứu năm 2023 v�?kéo dài khoảng QT do bedaquilin phối hợp với fluoroquinolon, clofazimin cho thấy bedaquilin có kh�?năng làm tăng nguy cơ gây kéo dài khoảng QT, đặc biệt khi dùng phối hợp với fluoroquinolon hoặc clofazimin [12]. 9.1% người s�?dụng bedaquilin có khoảng QT kéo dài trên 60 ms so với trước khi dùng thuốc; con s�?này là 34.6% �?nhóm s�?dụng phối hợp bedaquilin với fluoroquinolon hoặc clofazimin hoặc c�?ba thuốc. Các phân tích dưới nhóm còn ch�?ra bedaquilin phối hợp fluoroquinolon ít gây kéo dài QT hơn so với clofazimin và khi phối hợp với moxifloxacin gây kéo dài khoảng QT nhiều hơn so với levofloxacin.

Domperidon có tác dụng chống nôn và buồn nôn, ngoài ra do kh�?năng điều hòa nhu động ống tiêu hóa, domperidon còn được ch�?định trong các bệnh lý trào ngược d�?dày – thực quản. Ngày 25/05/2015, cục Quản lý Dược ban hành Công văn 9234/QLD-ĐK “Cập nhật thông tin dược lý đối với thuốc chứa domperidon” [13]. Theo đó, domperidon làm kéo dài khoảng QT trên điện tâm đ�? có th�?gây loạn nhịp thất nghiêm trọng hoặc đột t�?do tim mạch. Nguy cơ s�?tăng cao khi người bệnh trên 60 tuổi, dùng liều trên 30 mg/ngày, dùng đồng thời thuốc gây kéo dài khoảng QT hoặc thuốc ức ch�?CYP3A4 như các macrolid, fluoroquinolon,�? Do đó, cục Quản lý Dược khuyến cáo domperidon ch�?nên được s�?dụng �?liều thấp nhất có hiệu qu�? không vượt quá 30 mg/ngày và thời gian điều tr�?không nên vượt quá một tuần.

Đối với nhóm kháng histamin H₁, tác động tim mạch được chú ý tới bởi hai thuốc đầu tiên th�?h�?2 �?terfenadin và astermizol, c�?hai thuốc đều b�?rút khỏi th�?trường sau khoảng thời gian phát hành [14]. T�?khi được phát hiện, nhiều n�?lực xác định độc tính trên tim mạch của các thuốc kháng histamin H₁ được tiến hành. Theo đó, diphenhydramine có tác dụng làm loạn nhịp tim do ảnh hưởng đến các kênh kali đã được báo cáo khi s�?dụng quá liều. Ebastin và rupatadin chưa có bằng chứng gây kéo dài khoảng QT với liều điều tr�?trên lâm sàng (10 �?20 mg/ngày với ebastin, 10 mg/ngày với rupatadin), s�?dụng chung với các thuốc ức ch�?CYP3A4 làm tăng nồng đ�?thuốc trong huyết thanh và làm kéo dài QT nh�?không có ý nghĩa v�?mặt lâm sàng, tuy nhiên cần chú ý đối với bệnh tim mạch sẵn có. Cetirizin và loratadin hiện chưa có bằng chứng gây kéo dài khoảng QT hay xoắn đỉnh cho người bệnh.

3. Quản lý nguy cơ kéo dài khoảng QT và xoắn đỉnh do thuốc �?người bệnh

Phát hiện và đánh giá yếu t�?nguy cơ kéo dài khoảng QT có vai trò quan trọng, giúp phòng tránh xoắn đỉnh xảy ra với người bệnh. Nhìn chung, các yếu t�?nguy cơ gây kéo dài khoảng QT và xoắn đỉnh do thuốc có th�?được phát hiện thông qua khai thác bệnh s�? đo điện tâm đ�?trước khi điều tr�?và định k�?sau khoảng thời gian dùng thuốc. Hướng dẫn phân tầng nguy cơ và những lưu ý khi kê đơn các thuốc có kh�?năng gây kéo dài khoảng QT/xoắn đỉnh được th�?hiện trong bảng 3.

Bảng 3. Phần tầng nguy cơ kéo dài khoảng QT và các lưu ý khi kê đơn [6]

Các yếu t�?nguy cơ trong bảng 3 chưa xét tới các tương tác dược động học của các thuốc làm tăng nồng đ�?thuốc gây kéo dài khoảng QT và kh�?năng tăng nồng đ�?thuốc đối với người bệnh có chức năng thận suy giảm. Đối với các trường hợp này, việc trao đổi giữa các nhân viên y t�? c�?th�?là giữa bác sĩ và dược sĩ, đặc biệt quan trọng đ�?tối ưu liều lượng của thuốc, giảm thiểu nguy cơ các biến c�?tim mạch do thuốc gây ra.

4. Lời kết

Kéo dài khoảng QT và xoắn đỉnh là hai hiện tượng tim mạch nguy hiểm có th�?gặp phải khi dùng thuốc cho nhóm người bệnh nguy cơ cao hoặc khi có tương tác giữa các loại thuốc được kê. Trong điều tr�?bệnh nhiễm khuẩn, các loại kháng sinh như macrolid, fluoroquinolon được s�?dụng với tần suất cao. Do đó, khai thác tiền s�?bệnh và thực hiện phân tầng nguy cơ cho người bệnh đ�?s�?dụng thuốc phù hợp s�?góp phần giảm thiểu các biến c�?có hại trên tim mạch và đảm bảo an toàn cho người bệnh. Đối với nhóm nguy cơ trung bình, khi s�?dụng thuốc có nguy cơ kéo dài khoảng QT cần giám sát chặt ch�? định k�?điện giải đ�?và ECG nhằm phòng tránh biến c�?có th�?xảy ra. Đối với nhóm nguy cơ cao, cần thay th�?các thuốc nguy cơ bằng thuốc không gây kéo dài khoảng QT. Trường hợp không có lựa chọn khác, việc kê đơn cần cân nhắc giữa nguy cơ tim mạch và lợi ích mang lại cho người bệnh khi kê đơn thuốc.

Tài liệu tham khảo

[1] Charles I Berul, “Acquired long QT syndrome: Definitions, pathophysiology, and causes”, Uptodate 20 06 2023. [Online].

[2] M. Li and L. G. Ramos, “Drug-Induced QT Prolongation And Torsades de Pointes,” P & T : a peer-reviewed journal for formulary management, vol. 42, no. 7, p. 473�?77, 2017.

[3] B. Cohagan and D. Brandis, Torsade de Pointes, StatPearls: StatPearls Publishing, 2022.

[4] Y. G. Yap and A. J. Camm, “Drug induced QT prolongation and torsades de pointes,” Heart (British Cardiac Society), vol. 89, no. 11, p. 1363�?372, 2003.

[5] K. Farzam and V. S. Tivakaran, QT Prolonging Drugs, StatPearls: StatPearls Publishing, 2023.

[6] J. E. Tisdale, “Drug-induced QT interval prolongation and torsades de pointes: Role of the pharmacist in risk assessment, prevention and management,” Canadian pharmacists journal : CPJ = Revue des pharmaciens du Canada : RPC, vol. 149, no. 3, p. 139�?52, 2016.

[7] D. C. Hooper, “Fluoroquinolones,” 15 05 2023. [Online]. Available: //www.uptodate.com/contents/fluoroquinolones?search=David%20C%20Hooper,%20Fluoroquinolones.&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. [Accessed 17 06 2023].

[8] A. L. Grazianinm, “Azithromycin and clarithromycin,” 12 07 2022. [Online]. Available: //www.uptodate.com/contents/azithromycin-and-clarithromycin?search=Amy%20L%20Grazianinm,%20Azithromycin%20and%20clarithromycin.%20Uptodate,%20ng%C3%A0y%20truy%20c%E1%BA%ADp:%2017%2F06%2F2023%5C%C6%B0&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_ty. [Accessed 17 06 2023].

[9] C. Teng, E. A. Walter, D. K. S. Gaspar, O. O. Obodozie-Ofoegbu and C. R. Frei, “Torsades de pointes and QT prolongation Associations with Antibiotics: A Pharmacovigilance Study of the FDA Adverse Event Reporting System,” International journal of medical sciences, vol. 16, no. 7, p. 1018�?022, 2019.

[10] W. Y., B. WT and Q. LP, “Administration of macrolide antibiotics increases cardiovascular risk,” Frontiers in cardiovascular medicine, pp. 10, 1117254, 2023.

[11] I. G. A. A. P. S. Darmayani, P. Ascobat, I. Instiaty, Y. J. R. Sugiri and N. Sawitri, “Bedaquiline Effect on QT Interval of Drugs-Resistant Tuberculosis Patients: Real World Data,” Acta medica Indonesiana, vol. 54, no. 3, pp. 389-396, 2022.

[12] R. Li, J. B. Ma, H. Yang, H. Yang, X. J. Yang, Y. Q. Wu and F. Ren, “Effects of Bedaquiline Combined with Fluoroquinolone and/or Clofazimine on QT Interval in Patients with Multidrug-Resistant Tuberculosis: a Retrospective Study,” Microbiology spectrum, p. e0104823, 2023.

[13] Cục Quản lý Dược, “Công văn s�?9234/QLD-Đk, “Cập nhật thông tin dược lý đối với thuốc chứa domperidon”,�?25 05 2015.

[14] A. Olasińska-Wiśniewska, J. Olasiński and S. Grajek, “Cardiovascular safety of antihistamines,” Postepy Dermatol Alergol, vol. 31, no. 3, 182-6, 6 2014.

[15] Giudicessi, J. R., Noseworthy, P. A., & Ackerman, M. J. (2019) “The QT Interval�? Circulation, 139(24), 2711�?713. doi:10.1161 /circulationaha.119.039598.

Bài viết KÉO DÀI KHOẢNG QT VÀ XOẮN ĐỈNH DO THUỐC đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.

1/ Vai trò của FQ trong điều tr�?viêm phổi cộng đồng (VPCĐ):

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra �?cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm ph�?nang, ống và túi ph�?nang, tiểu ph�?quản tận hoặc viêm t�?chức k�?của phổi. Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một s�?tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao. Trong các tác nhân vi khuẩn, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarhalis, Legionella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae�?là những tác nhân thuờng gặp [2]. Do kh�?năng thấm vào phổi tốt, kết hợp với ph�?kháng khuẩn bao ph�?trên các chủng vi khuẩn trên, nên FQ thường được lựa chọn trong điều tr�?VPCĐ.

Trong Hướng dẫn điều tr�?VPCĐ của ATS và IDSA (2019) cũng như B�?Y t�?Việt Nam (2020), FQ được khuyến cáo s�?dụng đơn tr�?cho người bệnh VPCĐ ngoại trú với nhiều bệnh nền; trong điều tr�?nội trú, FQ cũng được s�?dụng đơn tr�?hoặc kết hợp với beta-lactam [3, 4].

2/ Vai trò của FQ trong điều tr�?lao

Do có đặc tính dược động thích hợp và hoạt tính chống lại trực khuẩn lao nên các FQ cũng có tiềm năng đáng k�?trong điều tr�?lao. Levofloxacin và moxifloxacin là những thuốc chống lao hàng hai được B�?Y t�?chấp thuận đ�?điều tr�?các trường hợp lao kháng thuốc hoặc gặp phản ứng có hại khi s�?dụng các thuốc kháng lao hàng một [5].

Việc điều tr�?viêm phổi bằng kháng sinh FQ �?những khu vực có t�?l�?lao lưu hành cao đặt ra hai câu hỏi lớn: s�?dụng FQ có làm chậm tr�?chẩn đoán lao phổi? S�?dụng FQ đ�?điều tr�?VPCĐ �?những người bệnh lao có làm gia tăng nguy cơ nhiễm lao kháng thuốc? nhiều nghiên cứu đã được thực hiện đ�?tr�?lời những câu hỏi trên.

3/ S�?dụng FQ có làm chậm tr�?chẩn đoán lao?

Năm 2014, bài tổng quan của Ronald F. Grossman đã cho thấy một cái nhìn tổng th�?v�?những vấn đ�?này [6]. Tác gi�?cho rằng �?những người bệnh nhiễm trùng hô hấp mà sau đó tiến triển lao, việc điều tr�?kinh nghiệm với bất k�?kháng sinh nào (không ch�?riêng FQ) đều có th�?trì hoãn chẩn đoán lao do quy trình chẩn đoán (thời gian điều tr�?th�?với các kháng sinh). Tuy nhiên, việc trì hoãn này thường ph�?biến, ngay c�?khi người bệnh không được điều tr�?bằng kháng sinh.

Tuy nhiên, vào năm 2017, một phân tích gộp được thực hiện bởi Catherine A Hogan, bao gồm 10 nghiên cứu (7 nghiên cứu hồi cứu, 3 nghiên cứu bệnh chứng) được thực hiện đ�?đánh giá s�?trì hoãn chẩn đoán lao �?những người bệnh s�?dụng FQ so với những người bệnh s�?dụng kháng sinh khác không phải FQ [7]. Kết qu�?phân tích gộp thấy việc s�?dụng FQ trong nhiễm trùng hô hấp có th�?trì hoãn chẩn đoán lao phổi 10.9 ngày (Khoảng tin cậy [CI]  95% 4.2�?7.6). Mặc dù các nghiên cứu có một s�?hạn ch�?(thiết k�?nghiên cứu, dân s�? định nghĩa “trì hoãn�?khác nhau giữa các nghiên cứu, ch�?một nghiên cứu được thực hiện �?quốc gia có t�?l�?lao cao�?,  nhưng kết qu�?này phù hợp với Tiêu chuẩn Quốc t�?v�?Chăm sóc Bệnh lao của WHO [8] và Hướng dẫn chẩn đoán, điều tr�?và d�?phòng bệnh lao của B�?Y t�?[9].

Phân tích này cũng ch�?ra rằng thời gian trì hoãn chẩn đoán lao là lớn hơn �?những người bệnh có kết qu�?phết đàm âm. Bên cạnh đó, một nghiên cứu được bao gồm trong phân tích gộp này đã báo cáo mối quan h�?giữa thời gian phơi nhiễm FQ và thời gian trì hoãn chẩn đoán lao [10]. Những người bệnh được điều tr�?với FQ t�?5 ngày tr�?lên có xu hướng trì hoãn chẩn đoán lâu hơn so với nhóm điều tr�?1 ngày và t�?2 �?4 ngày; dù vậy, �?những người bệnh điều tr�?với FQ ít hơn 5 ngày vẫn có nguy cơ b�?trì hoãn chẩn đoán lao. Điều này cho thấy việc ngưng s�?dụng FQ trong quá trình điều tr�?�?người bệnh nghi ng�?lao có th�?có lợi.

Việc trì hoãn chẩn đoán có th�?do kh�?năng diệt khuẩn của FQ đối với trực khuẩn lao làm ảnh hưởng đến kết qu�?phết đàm và nuôi cấy. Bên cạnh đó, FQ có th�?giúp cải thiện tạm thời các triệu chứng đường hô hấp do lao, góp phần vào việc trì hoãn chẩn đoán lao phổi [11].

3/ S�?dụng FQ có làm gia tăng nguy cơ lao kháng thuốc?

Năm 2011, phân tích gộp của Tun-Cheih Chen và cộng s�?đã cho thấy nguy cơ dẫn đến lao kháng FQ cao hơn �?nhóm có dùng FQ so với nhóm không dùng FQ (OR: 2.7; 95% CI: 1.30 �?5.60) [12].

V�?thời gian s�?dụng FQ dẫn đến phát sinh đ�?kháng, Devasia (2009) đã báo cáo những người bệnh s�?dụng FQ nhiều hơn 10 ngày, và thời điểm phơi nhiễm cuối cùng lớn hơn 60 ngày trước khi chẩn đoán lao có nguy cơ tiến triển lao kháng FQ cao hơn (Hình 1) [13]. Tác gi�?cho rằng việc tiếp xúc với FQ sớm (hơn 60 ngày trước thời gian chẩn đoán) có th�?chọn lọc và cho phép các chủng lao kháng FQ phát triển. Bên cạnh đó, Richard Long (2009) cũng báo cáo những người bệnh được kê nhiều đơn thuốc có FQ thì kh�?năng mắc lao kháng thuốc cao hơn những người bệnh được kê một đơn thuốc có FQ (15.0% so với 0.0%; OR, 11.4; P = .04) [14].

Một nghiên cứu khác vào năm 2011 cũng cho thấy tiếp xúc với FQ trong thời gian ngắn thường không dẫn đến tình trạng lao kháng thuốc được mã hóa bởi gen đột biến gyrA (Các đột biến trong vùng xác định đ�?kháng FQ của gen gyrA chiến t�?42 �?100% các trường hợp lao kháng FQ) [10].

Kết luận

T�?các nghiên cứu trên, có th�?thấy rằng s�?dụng FQ �?người bệnh nhiễm khuẩn hô hấp có th�?dẫn đến trì hoãn chẩn đoán lao. Do đó, cần tránh kê đơn FQ cho những người bệnh chưa loại tr�?lao, điều này phù hợp với các hướng dẫn của WHO và B�?Y t�? Bên cạnh đó, việc s�?dụng FQ cũng có th�?làm phát sinh các chủng lao kháng FQ. Tuy nhiên, đợt điều tr�?FQ t�?5 �?10 ngày vẫn có th�?được áp dụng cho người bệnh VPCĐ mà ít dẫn đến đ�?kháng �?người bệnh lao.

Tài liệu tham khảo

[1] Pham, Thu DM, Zyta M. Ziora, and Mark AT Blaskovich. “Quinolone antibiotics.” Medchemcomm 10.10 (2019): 1719-1739.

[2] Uptodate “Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of community-acquired pneumonia in adults�?ngày truy cập 11/05/2023 //www.uptodate.com/contents/epidemiology-pathogenesis-and-microbiology-of-community-acquired-pneumonia-in-adults

[3] Metlay, Joshua P., et al. “Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America.” American journal of respiratory and critical care medicine 200.7 (2019): e45-e67.

[4] B�?Y t�?(2020), “Hướng dẫn chẩn đoán và điều tr�?viêm phổi mắc phải cộng đồng �?người lớn�? Quyết định s�?4815/QĐ-BYT ngày 20 tháng 11 năm 2020, Hà Nội.

[5] B�?Y t�?(2020), “Hướng dẫn chẩn đoán, điều tr�?và d�?phòng bệnh lao�? Quyết định 1314/QĐ-BYT ngày 24 tháng 03 năm 2020, Hà Nội.

[6] Grossman, Ronald F., et al. “Community-acquired pneumonia and tuberculosis: differential diagnosis and the use of fluoroquinolones.” International Journal of Infectious Diseases 18 (2014): 14-21.

[7] Hogan, Catherine A., et al. “Impact of FQe treatment on delay of tuberculosis diagnosis: a systematic review and meta-analysis.” Journal of Clinical Tuberculosis and Other Mycobacterial Diseases 6 (2017): 1-7.

[8] WHO (2006), International Standards For Tuberculosis Care.

[9] B�?Y t�?(2020), “Hướng dẫn chẩn đoán, điều tr�?và d�?phòng bệnh lao�? Quyết định s�?1314/QĐ-BYT ngày 24 tháng 03 năm 2020, Hà Nội.

[10] Jeon, C. Y., et al. “Use of fluoroquinolone antibiotics leads to tuberculosis treatment delay in a South African gold mining community.” The International journal of tuberculosis and lung disease 15.1 (2011): 77-83.

[11] Sierros, Vasilios & Khan, Raymond & Lee, Hans & Sabayev, Vladimir. The Effect of Fluoroquinolones on the Acid-Fast Bacillus Smear and Culture of Patients With Pulmonary Tuberculosis. Clinical Pulmonary Medicine (2006) 13. 164-168.

[12] Chen, Tun-Chieh, et al. “Fluoroquinolones are associated with delayed treatment and resistance in tuberculosis: a systematic review and meta-analysis.” International Journal of Infectious Diseases 15.3 (2011): e211-e216.

[13] Devasia, Rose A., et al. “Fluoroquinolone resistance in Mycobacterium tuberculosis: the effect of duration and timing of fluoroquinolone exposure.” American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 180.4 (2009): 365-370.

[14] Long, Richard, et al. “Empirical treatment of community-acquired pneumonia and the development of fluoroquinolone-resistant tuberculosis.” Clinical infectious diseases 48.10 (2009): 1354-1360.

Bài viết THẬN TRỌNG KHI S�?DỤNG FLUOROQUINOLON �?NHỮNG NGƯỜI BỆNH NGHI NG�?LAO đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.

Stenotrophomonas maltophilia

Stenotrophomonas maltophilia là vi khuẩn Gram âm hiếu khí, dương tính với men catalase, âm tính với men oxidase, lần đầu tiên được phân lập �?người t�?một mẫu dịch màng phổi vào năm 1943. S. maltophilia tồn tại và phát triển mạnh trong môi trường ẩm ướt, vì th�?chủng này thường được phân lập t�?máy phun khí dung, mẫu dịch thẩm tách, ống nội khí quản, máy th�?cơ học. Các yếu t�?nguy cơ có th�?dẫn đến nhiễm S. maltophilia bao gồm bệnh lý ác tính, giảm bạch cầu trung tính kéo dài, xơ nang, có s�?dụng kháng sinh ph�?rộng gần đây (đặc biệt là nhóm carbapenem), corticosteroid hoặc thuốc ức ch�?miễn dịch. T�?năm 1995 đến năm 2010, t�?l�?nhiễm S. maltophilia trên toàn th�?giới trong s�?các vi khuẩn Gram âm không lên men lactose đã tăng t�?6,7% lên 9,1%, đặc biệt là trong nhiễm khuẩn huyết và đường hô hấp. ^[1-2]

Dựa vào t�?l�?nhạy cảm cao trên in vitro, trimethoprim/sulfamethoxazol là lựa chọn điều tr�?đầu tay đối với nhiễm khuẩn do S. maltophilia. Các lựa chọn điều tr�?khác như levofloxacin, minocyclin hoặc tigecyclin đơn tr�?có th�?được cân nhắc khi gặp tình trạng người bệnh không dung nạp trimethoprim/sulfamethoxazol, suy tủy, độc thận (Bảng 1). Thời gian điều tr�?viêm phổi do S. maltophilia được khuyến cáo kéo dài 7-14 ngày. Cân nhắc không nên s�?dụng cefoperazon/sulbactam theo kinh nghiệm vì t�?l�?đ�?kháng cao hơn so với các kháng sinh được khuyến cáo dựa theo một nghiên cứu tại Trung Quốc năm 2019. IDSA (Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa K�? năm 2022 cũng không khuyến cáo s�?dụng ceftazidim vì S. maltophilia tiết các men β-lactamase gây đ�?kháng nội tại; tuy nhiên ceftazidim có th�?được áp dụng trong phác đ�?phối hợp cùng trimethoprim/sulfamethoxazol với t�?l�?đáp ứng lâm sàng trên 50% đối với các trường hợp đơn tr�?không mang lại hiệu qu�? ^[3-9]

Burkholderia cepacia

Các loài phức hợp Burkholderia cepacia (BCC) là vi khuẩn Gram âm hiếu khí, dương tính với men catalase và oxidase. Đặc biệt, B. cepacia là chủng thuộc BCC ph�?biến nhất. Những tác nhân gây bệnh này có liên quan đến s�?suy giảm nhanh chức năng phổi, tăng t�?l�?t�?vong và “hội chứng cepacia�? có biểu hiện như sốt, viêm phổi hoại t�?tiến triển nhanh và nhiễm khuẩn huyết. Các thiết b�?y t�?b�?tạp nhiễm là nguồn lây truyền BCC ch�?yếu, chiếm hơn một nửa s�?ca được thống kê. ^[1,2] Đặc biệt lưu ý trường hợp dương tính gi�?liên quan đến việc lấy mẫu máu không đúng k�?thuật (ví d�? sát khuẩn vùng da chưa khô đã thực hiện tiêm lấy máu, đầu kim không đảm bảo vô khuẩn, s�?dụng lại hộp bông gòn đã dùng�?, gây tạp nhiễm vào chai cấy máu; vì th�?cần đảm bảo kết qu�?dương tính �?c�?hai chai cấy máu được lấy t�?hai v�?trí khác nhau kèm kết hợp đánh giá lâm sàng đ�?khẳng định việc nhiễm khuẩn BCC.

Việc điều tr�?BCC ch�?yếu dựa trên d�?liệu in vitro và cá th�?hóa theo từng người bệnh căn c�?vào kết qu�?kháng sinh đ�?th�?hiện tính nhạy cảm. Trong đó, trimethoprim/sulfamethoxazol, meropenem và ceftazidim là các kháng sinh ưu tiên trong điều tr�?kinh nghiệm. Thời gian điều tr�?gồm hai giai đoạn: giai đoạn tấn công kéo dài 14-21 ngày, sau đó là giai đoạn duy trì có th�?kéo dài tối đa 12 tháng đ�?đảm bảo sạch khuẩn và giảm nguy cơ xảy ra các đợt cấp viêm phổi (Bảng 1). Các lựa chọn thay th�?bao gồm minocyclin, cefoperazon/sulbactam và ceftazidim/avibactam, tuy nhiên các kháng sinh này ch�?dựa theo các th�?nghiệm in vitro trên các bệnh phẩm lâm sàng nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm khuẩn huyết với c�?mẫu nh�? chưa được khẳng định rộng rãi v�?vai trò trong thực hành thường quy. Trong đó, theo một nghiên cứu v�?báo cáo ca lâm sàng nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhân nhi, việc s�?dụng ceftazidim/avibactam ch�?nên được áp dụng trong trường hợp nhiễm BCC dai dẳng, không đáp ứng với các kháng sinh khác. Ngoài ra, các kháng sinh nhóm quinolon không được khuyến cáo s�?dụng vì cơ ch�?đ�?kháng nội tại của vi khuẩn theo báo cáo của EUCAST (Ủy ban châu Âu v�?th�?nghiệm tính nhạy cảm với kháng sinh). S�?phối hợp giữa trimethoprim/sulfamethoxazol và các kháng sinh β-lactam còn nhạy cảm có th�?được áp dụng đối với nhiễm khuẩn huyết hoặc có tình trạng xơ nang tại phổi khi xác định vi khuẩn đa kháng, trong đó, nhiều nghiên cứu đ�?cao vai trò của phác đ�?phối hợp có meropenem khi cho thấy hiệu qu�?trên thực t�?lâm sàng. ^[1,2,10-14]

Achromobacter spp.

Đây là h�?vi khuẩn Gram âm, di động, dương tính với men oxidase và catalase. Vi khuẩn này hiếm khi gây nhiễm khuẩn nặng, nhưng lại có nguy cơ tr�?thành mầm bệnh cơ hội �?tr�?sơ sinh và người bệnh gặp tình trạng ức ch�?miễn dịch như xơ nang, bệnh ác tính và suy thận. Achromobacter spp. phát triển mạnh trong môi trường nước và trong các trường hợp nhiễm khuẩn huyết bắt nguồn t�?tạp nhiễm do tiêm tĩnh mạch và dịch chạy thận nhân tạo, vì th�?hoàn toàn có kh�?năng tạo ra các đợt lây nhiễm bùng phát trong bệnh viện khi không đảm bảo các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn t�?ca được phân lập vi khuẩn đầu tiên. A. xylosoxidans và A. faecalis được phân lập t�?các bệnh phẩm �?tai, mắt, đường tiết niệu, bụng, phổi, h�?thần kinh trung ương và máu, ph�?biến nhất là do ống thông nội mạch b�?tạp nhiễm. A. xylosoxidans �?người bệnh xơ nang có liên quan đến s�?suy giảm chức năng phổi và nguy cơ làm trầm trọng thêm bệnh phổi. ^[1,2]

Dựa theo tính nhạy cảm trên in vitro của Achromobacter spp., các khuyến cáo đ�?xuất việc s�?dụng piperacillin/tazobactam, carbapenem, ceftazidim hoặc trimethoprim/sulfamethoxazol cho các lựa chọn điều tr�?đầu tay với thời gian s�?dụng khoảng 4-6 tuần trong trường hợp viêm phổi và nhiễm khuẩn huyết (Bảng 1). Ticarcillin/clavulanat và cefoperazon/sulbactam ch�?th�?hiện đ�?nhạy cao trên in vitro với A. xylosoxidans trên mẫu bệnh phẩm đường hô hấp �?một vài biến th�? do đó các khuyến cáo tổng quan không đ�?xuất việc s�?dụng rộng rãi các kháng sinh này. Cefiderocol và eravacyclin là hai kháng sinh th�?h�?mới đạt đ�?nhạy cao trên in vitro, đã được s�?dụng trong phác đ�?phối hợp với meropenem; dù vậy, FDA (Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa K�? có cảnh báo s�?gia tăng t�?l�?t�?vong khi s�?dụng hai kháng sinh này trong điều tr�?viêm phổi bệnh viện gây ra bởi vi khuẩn Gram âm kháng carbapenem. Gần đây, nghiên cứu tại M�?chứng minh vai trò của azithromycin trong việc hiệp đồng tác dụng trên các chủng A. xylosoxidans sinh biofilm (mặc dù đơn tr�?không có hoạt tính diệt khuẩn), điều này m�?ra một hướng điều tr�?mới trong tình hình vi khuẩn phát triển kh�?năng kháng thuốc rộng rãi như hiện nay. ^[1,2,15-18] 

Kết luận: Việc s�?dụng kháng sinh điều tr�?các chủng vi khuẩn Gram âm hiếu khí không lên men lactose được đ�?cập trong bài hiện đang đối mặt với tình trạng đa kháng thuốc rộng rãi �?các cơ s�?y t�? Trong đó, các khuyến cáo đều nêu rõ vai trò ưu tiên khi lựa chọn trimethoprim/sulfamethoxazol v�?tính nhạy cảm, có th�?dùng đường uống và cân nhắc việc xuống thang khi đạt các tiêu chí ổn định lâm sàng sau thời gian dùng các kháng sinh ph�?rộng trước đó. Đặc biệt, cần lưu ý đánh giá các yếu t�?nguy cơ, đặc điểm lâm sàng và kết qu�?kháng sinh đ�?c�?th�?trên từng người bệnh, nhằm đảm bảo được tính hiệu qu�? an toàn và hợp lý trong công tác điều tr�?

Tài liệu tham khảo:

[1] Hannah K. Spencer et al, “An Overview of the Treatment of Less Common

Non–Lactose-Fermenting Gram-Negative Bacteria�? Pharmacotherapy, (2020), 40(9):936�?51

[2] Iain J. Abbott, MBBS et al, “Stenotrophomonas, Achromobacter, and Nonmelioid Burkholderia Species: Antimicrobial Resistance and Therapeutic Strategies�? Semin Respir Crit Care Med, (2015), 36:99�?10

[3] Jean Gibb, Darren W. Wong, “Systematic Review: Antimicrobial Treatment Strategies for Stenotrophomonas maltophilia: A Focus on Novel Therapies�? Antibiotics, (2021), 10, 1226

[4] Ma´rio´ Gajda´, Edit Urba´, “Prevalence and Antibiotic Resistance of Stenotrophomonas maltophilia in Respiratory Tract Samples: A 10-Year Epidemiological Snapshot�? Health Services Research and Managerial Epidemiology, (2019), 6: 1-9

[5] Yongwen Yang, Qun Yan, Xia Chen, Wenen Liu, Zijuan Jian, “Antibiotic Resistance Surveillance of Clinical Isolates of Stenotrophomonas maltophilia Strains in the Central South of China from 2016 to 2019�? Jundishapur J Microbiol., (2019), 12(11):e94647

[6] Alessio Strazzulla et al, “Trimethoprim-sulfamethoxazole as de-escalation in ventilator-associated pneumonia: a cohort study subanalysis�? European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, (2021), 40:1511�?516

[7] Infectious Diseases Society of America, “Antimicrobial-Resistant Treatment Guidance: Gram-Negative Bacterial Infections. Infectious Diseases Society of America 2022; Version 2.0�? Truy cập ngày 31/05/2023, //www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance/

[8] Nemati et al, “Antimicrobial Susceptibility of Stenotrophomonas maltophilia Clinical Isolates from Blood Samples in Iran�? Journal of Medical Microbiology and Infectious Diseases, (2015), 3

[9] Said MS, Tirthani E, Lesho E., “Stenotrophomonas Maltophilia�? Truy cập ngày 19/04/2023, //www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK572123/

[10] Yan Jia et al, “Clinical characteristics, drug resistance and death risk factors of Burkholderia cepacia infection in hematopoietic stem cell transplant patients�? BMC Infectious Diseases, (2022), 22:777

[11] Häfliger E, Atkinson A, Marschall J., “Systematic review of healthcare-associated Burkholderia cepacia complex outbreaks: presentation, causes and outbreak control�? Infect Prev Pract., (2020), 2(3): 100082

[12] Lord R, Jones AM, Horsley A., “Antibiotic treatment for Burkholderia cepacia complex in people with cystic fibrosis experiencing a pulmonary exacerbation

�? Cochrane Database Syst Rev., (2020), 4(4):CD009529

[13] Kim KY et al, “Burkholderia Sepsis in Children as a Hospital-Acquired Infection�? Yonsei Med J., (2016), 57(1):97-102

[14] Tamma, Pranita. et al, “Successful Treatment of Persistent Burkholderia cepacia Complex Bacteremia with Ceftazidime-Avibactam�? Antimicrobial Agents and Chemotherapy, (2018), 62 (4), e02213-17

[15] Colin E. Swenson, Ruxana T. Sadikot, “Achromobacter Respiratory Infections�? Ann Am Thorac Soc, (2015), 12(2): pp 252�?58

[16] Ulloa, Erlinda R. et al, “Azithromycin Exerts Bactericidal Activity and Enhances Innate Immune Mediated Killing of MDR Achromobacter xylosoxidans�? Infectious Microbes & Diseases, (2020), 2(1): pp 10-17

[17] Awadh H et al, “Pneumonia due to a Rare Pathogen: Achromobacter xylosoxidans, Subspecies denitrificans�? Case Rep Infect Dis., (2017), 2017:3969682

[18] Burcu Isler et al, “Achromobacter Infections and Treatment Options�? ASM Journals/Antimicrobial Agents and Chemotherapy, (2020), 64(11): e01025-20

[19] UpToDate, Stenotrophomonas maltophilia, Truy cập ngày 31/05/2023, //www.uptodate.com/contents/stenotrophomonas-maltophilia

[20] Hall BC et al, “Standard vs High-dose Trimethoprim-Sulfamethoxazole for Stenotrophomonas maltophilia pneumonia�? Open Forum Infect Dis., (2020), 7(1):S747

Bài viết Lựa chọn kháng sinh điều tr�?một s�?chủng vi khuẩn Gram âm không lên men lactose trong nhiễm khuẩn bệnh viện đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.

TÓM TẮT

I.                  NHỮNG ĐIỂM CHÍNH VỀ COLISTIN TRONG HƯỚNG DẪN ĐỒNG THUẬN QUỐC T�?2019 VỀ TỐI ƯU HÓA S�?DỤNG KHÁNG SINH NHÓM POLYMYXIN

Hướng dẫn này nhằm mục đích tối ưu hóa s�?dụng kháng sinh (lựa chọn và liều lượng) nhóm polymyxin �?người trưởng thành, được công nhận bởi Trường ban Dược lâm sàng Hoa K�?(ACCP), Hiệp hội Vi sinh lâm sàng và Bệnh nhiễm Châu Âu (ESCMID), Hiệp hội Bệnh nhiễm Hoa K�?(IDSA), Hiệp hội Quốc t�?chống nhiễm khuẩn (ISAP), Hiệp hội Hồi sức cấp cứu Hoa K�?(SCCM) và Hiệp hội Dược sĩ v�?Bệnh nhiễm Hoa K�?(SIDP) [1]. Bài viết này ch�?đ�?cập đến colistin vì �?thời điểm hiện tại polymyxin B chưa có mặt tại Việt Nam.

1. Đ�?nhạy cảm và điểm gãy nồng đ�?ức ch�?tối thiểu đối với colistin

Nhóm phối hợp giữa CLSI và EUCAST đưa ra phương pháp tiêu chuẩn xác định MIC (vi pha loãng trong canh thang) và điểm gãy MIC của colistin như Bảng 1.

Lưu ý rằng sau khi đồng thuận Polymyxin 2019 ra đời, theo hướng dẫn của CLSI t�?2020, MIC �?2 mg/L của colistin đối với Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa được coi là trung gian (ch�?không còn là nhạy cảm như trước) và năm 2020 CLSI lần đầu tiên đưa ra điểm gãy MIC của colistin đối với Enterobacterales cũng là 2 mg/L [2]. Theo hướng dẫn của EUCAST 2021, điểm gãy của colistin đối với Pseudomonas aeruginosa cũng thay đổi, c�?th�?là tăng t�?2 lên 4. Ngoài ra, EUCAST s�?dụng thêm dấu ngoặc ( ) cho điểm gãy của colistin đối với Enterobacterales, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. đ�?khuyến cáo không s�?dụng đơn tr�?colistin tr�?khi có kh�?năng phơi nhiễm cao �?v�?trí nhiễm khuẩn (nhiễm khuẩn tiết niệu), đối với nhiễm khuẩn toàn thân phải s�?dụng colistin phối hợp [3].

2. Mục tiêu PK/PD đ�?tối ưu hóa hiệu qu�?của colistin

• KC2: Đối với colistin, diện tích dưới đường cong nồng đ�?– thời gian trong 24 gi�?�?trạng thái ổn định (AUC_ss,_{24 gi�?/sub>) cần đạt ~50 mg.gi�?L tương ứng với nồng đ�?mục tiêu �?trạng thái cân bằng (Css,avg) là khoảng 2 mg/L cho tổng lượng thuốc. Mặc dù mục tiêu này có th�?dưới mức tối ưu đối với nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nó có th�?được cân nhắc như là lượng phơi nhiễm thuốc tối đa dung nạp được. Nồng đ�?cao hơn cho thấy tăng t�?l�?mắc và đ�?nặng của tổn thương thận cấp (AKI).}

Lí do: C_ss,avg đối với đường dùng toàn thân là 2 mg/L, nồng đ�?cao hơn liên quan đến tăng t�?l�?và mức đ�?tổn thương thận cấp. Cũng cần lưu ý rằng nồng đ�?mục tiêu này có th�?dưới ngưỡng tối ưu trong điều tr�?nhiễm khuẩn �?phổi bằng liệu pháp đường toàn thân.

• KC4: Khuyến cáo phơi nhiễm thuốc cho colistin �?trên nên được coi là phơi nhiễm tối đa dung nạp được. Mặc dù lượng colistin phơi nhiễm được khuyến cáo như trên có th�?đạt kh�?năng diệt khuẩn với điểm gãy MIC hiện tại trên mô hình chuột nhiễm khuẩn �?đùi, nó lại kém hiệu qu�?khi dùng trên mô hình chuột nhiễm khuẩn �?phổi khi s�?sụng đường toàn thân.

3. Liều lượng và cách dùng colistin

KC8: Hướng dẫn điều tr�?của bệnh viện và trong kê đơn nên ghi rõ liều CMS theo IU hoặc CBA. 1 MIU tương đương 33 mg CBA.

Liều nạp:

• KC9: Khuyến cáo dùng liều nạp CMS IV 300 mg CBA (~9 MIU) truyền trong 0,5-1 gi�?/strong>.